ANALIZA BŁĘDÓW LUDZKICH (HRA)

Analiza błędów ludzkich HRA (Human Reliability Analysis) zwana również analizą niezawodności człowieka jest zbiorem metod mających na celu identyfikację i analizę przyczyn zdarzeń spowodowanych działalnością człowieka. Przy pomocy HRA, analizowany jest wpływ ludzi na funkcjonowanie poszczególnych procesów, systemów ale również i maszyn oraz oceniany jest wpływ błędów ludzkim na ich nieuszkadzalność. HRA systematycznie analizuje czynniki wpływające na zachowanie pracowników oraz na bezpieczeństwo obiektów, uwzględniając przede wszystkim charakterystykę personelu, środowisko pracy, zakresy obowiązków oraz odpowiedzialności pod kątem zachowań i wykonywania zadań w warunkach stresu i w sytuacjach awaryjnych.

HRA stosowana jest więc do oceny ryzyka, wynikającego z potencjalnych błędów ludzkich, w celu minimalizacji podatności systemów na uszkodzenia. Metody analizy niezawodności człowieka zakładają, że analiza błędów ludzkich oraz określenie prawdopodobieństw ich wystąpienia może w znacznym stopniu zmniejszyć ryzyko wystąpienia awarii. Rysunek 1 przedstawia przykładowe błędy pracownika oraz ich konsekwencje.

Rysunek 1. Przykładowe błędy operatora maszyny oraz ich konsekwencje

Źródło: K.T. Kosmowski:  Analiza niezawodności człowieka w kontekście scenariuszy awaryjnych, (w): Journal of KONBiN, vol. 6 nr. 3, wyd. Instytutu Technicznego Wojsk Lotniczych, Gdańsk 2008, s. 309.

Jednak niektórzy eksperci uważają, że analiza niezawodności człowieka HRA jest zbyt mało szczegółową analizą z powodu bardzo uproszczonej koncepcji błędów człowieka oraz działań podejmowanych do neutralizacji ryzyka powstania zagrażającego zdarzenia.

Typowe błędu operatorów maszyn oraz przykładowe przyczyny tych błędów przedstawia tabela 1.

Tabela 1. Typowe błędy ludzkie oraz przykładowe przyczyny błędów

TYPOWE BŁĘDY LUDZKIE	PRZYCZYNY BŁĘDÓW
vOPERATOR NIE WYKONUJE ZADANIA vOPERATOR WYKONUJE ZŁE ZADANIE vOPERATOR WYKONUJE ZADANIE W ZŁY CZASIE vOPERATOR WYKONUJE ZADANIE W ZŁYM MIEJSCU vOPERATOR WYKONUJE ZADANIA W ZŁEJ KOLEJNOŚCI v OPERATOR DOKONUJE BŁĘDNEGO ODCZYTU	v  NIEUWAŻNE WYKONYWANIE ZADAŃ v  NIEDOSTATECZNY NADZÓR v  BRAK SZKOLENIA v  PRZEPRACOWANIE v  NADGORLIWOŚĆ v  SŁABY WZROK I SŁUCH v  ZNUDZENIE PRACĄ v  BRAK INSTRUKCJI v  NIEZADOWOLENIE Z PRACU

Źródło: Opracowanie własne na podstawie: M. Borysiewicz: Poradnik metod ocen ryzyka związanego z niebezpiecznymi instalacjami procesowymi, INSTYTUT ENERGII ATOMOWEJ, Otwock-Świerk 2000, s. 75.

Identyfikacja zagrożeń wynikających z analizy błędów ludzkich składa się z następujących etapów:
1. Opis celów i funkcji systemu;
2. Scharakteryzowanie sytuacji związanych z zadaniami wykonywanymi przez człowieka;
3. Opis cech pracowników jako elementów systemu;
4. Opis stanowiska i zdefiniowanie zadań z nim związanych;
5. Analiza stanowisk i zadań pod względem podatności na błędy;
6. Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia lub wykrycia błędów;
7. Ocena dotkliwości skutków każdego, niewykrytego lub nieskorygowanego błędu.

Jedną z metod HRA, służącą do oceny niezawodności człowieka jest metoda THERP (Technique for Human Error Rate Prediction). THERP jest najczęściej używaną techniką, służącą do identyfikacji i oceny ryzyka występowania błędów ludzkich. Może być również używana do określania przyczyn wypadków i zdarzeń zagrażających. Dzięki tej metodzie, można przeanalizować zadania i procesy zachodzące z przedsiębiorstwie przy uwzględnieniu błędów ludzkich, określić ich prawdopodobieństwo wystąpienia oraz dotkliwość ich skutków. Analiza metodą THERP składa się z następujących etapów:

1. Rozpoznanie problemu przy uwzględnieniu informacji od analityków systemowych;
2. Ocena jakościowa problemu poprzez:
   a. Analizę zadań;
   b. Rozmowy z pracownikami i operatorami maszyn;
   c. Budowę drzewa zdarzeń analizy niezawodności człowieka HRA (rysunek 1);
3. Ocena ilościowa poprzez:
   a. Wyznaczenie prawdopodobieństwa wystąpienia błędów ludzkich;
   b. Ocena dotkliwości błędów ludzkich;
   c. Ocena współzależności działań;
   d. Określenie prawdopodobieństwa sukcesu i niepowodzenia;
   e. Określenie działań naprawczych;
4. Badania i wykorzystanie wyników:
   a. Analiza wrażliwości;
   b. Przekazanie informacji analitykom systemowym.

Dzięki dogłębnej analizie błędów ludzkich metodą THERP, można podjąć działania zmniejszające prawdopodobieństwo wystąpienia błędów ludzkich oraz stopień dotkliwości zagrożenia. 

--------------------------------------------
Więcej w:

• http://manhaz.cyf.gov.pl/manhaz/przewodnik/default.htm
• Human error classification and data collection, Report of a Technical Committee Meeting Organized by the International Atomic Energy Agency, Vienna 1990
• K.T. Kosmowski:  Analiza niezawodności człowieka w kontekście scenariuszy awaryjnych, (w): Journal of KONBiN, vol. 6 nr. 3, wyd. Instytutu Technicznego Wojsk Lotniczych, Gdańsk 2008
• Iwona Romanowska-Słomka (wsp.): Zarządzanie ryzykiem zawodowym – wydanie VI, wyd. Tarnobus, Kraków-Tarnobrzeg 2008