ANALIZA PRZYCZYN ŹRÓDŁOWYCH (RCA) JAKO ZESTAW NARZĘDZI ANTYAWARYJNYCH

Analiza przyczyn źródłowych RCA (Root Cause Analysis) jest kompletną i niezależną metodą analizy ryzyka, służącą do identyfikacji, badania oraz klasyfikowania przyczyn źródłowych zdarzeń zagrażających (inicjujących ryzyko) przedsiębiorstwu. RCA jest zestawem narzędzi, podejść i procesów do przeprowadzania analizy różnego rodzaju awarii a w rezultacie znajdowania przyczyn źródłowych ich powstawania.

RCA znajduje zastosowanie w analizie ryzyka produktów, procesów, procedur, bezpieczeństwa i systemów,  ale także w analizie ryzyka aktywów trwałych, np. awarii maszyn elektrycznych oraz urządzeń przez nie napędzanych. W tym podejściu, głównym celem analizy przyczyn źródłowych jest minimalizacja ryzyka wtórnych awarii maszyn, przykładowo: gdy dokonano naprawy i nie określono faktycznych przyczyn powstania zdarzenia – w efekcie, prowadzi to do kolejnych i powtarzających się awarii. Niniejszy przykład jest dowodem, iż w dłuższej perspektywie nie jest opłacalne nadmierne ograniczanie czasu napraw awarii bez dogłębnej analizy przyczyn ich powstawania. 

Można więc stwierdzić, że żaden zgłaszany problem nie jest z reguły źródłową przyczyną zajścia zdarzenia i zachodzi potrzeba głębszej analizy problemu. Diagram ilustrujący zasadę poszukiwania przyczyn źródłowych awarii przedstawia rysunek 1.

Rysunek 1. Diagram poszukiwania przyczyny źródłowej zdarzenia w metodzie RCA

Źródło: P. Janicki (wsp.): Metoda analizy przyczyn źródłowych w praktyce serwisowej maszyn elektrycznych – zagadnienia wybrane, Zeszyty Problemowe – Maszyny Elektryczne 2012, nr. 1(94), s. 111.  

RCA ma więc na celu odpowiedzieć na pytania:
1. Co jest bezpośrednią przyczyną powstania zdarzenia?
2. Jak to się stało?
3. Dlaczego tak się stało?
4. Co jest przyczyną źródłową zdarzenia?

Kompleksowa analiza ryzyka metodą RCA obejmuje:
1. Identyfikacja oraz zdefiniowanie problemu;
2. Ustalenie przyczyn źródłowych zaistniałych niezgodności
3. Stworzenie planu działania oraz zdefiniowanie terminu jego wdrożenia;
4. Realizacja planu działania;
5. Weryfikacja i monitoring efektów wdrożonego planu.

W pierwszej fazie należy zidentyfikować awarię, określić wszystkie jej objawy i skutki, opisać formę zdarzenia oraz miejsce bądź miejsca w którym awaria wystąpiła. Działania etapu pierwszego mają na celu uporządkowanie danych o zdarzeniu do dalszej analizy oraz eliminację zaniedbanych mniej znaczących na pozór objawów. Drugi etap kompleksowej analizy RCA ma na celu ustalenie wszystkich przyczyn wystąpienia nieoczekiwanego zdarzenia, zgodnie z powyższym diagramem. Etap trzeci i czwarty to najważniejsze etapy z punktu widzenia realizacji planów przedsiębiorstwa oraz neutralizacji skutków ryzyka. W tej fazie analizy ryzyka zostaje opracowany szczegółowy plan naprawczy, określony zostaje termin wdrożenia działań. Po uwzględnieniu wszystkich czynników oddziaływujących na awarię, plan zostaje wdrożony. Etap weryfikacji i monitoringu wdrożonego planu to ostatni etap analizy RCA. Etap 5 pozwala na sprawdzenie efektywności wdrożonych działań oraz uzyskanie odpowiedniej wiedzy z zakresu radzenia sobie z zaistniałym ryzykiem w przyszłości.

Jedną z metod analizy RCA jest metoda „5 Whys”, polegająca na co najmniej pięciokrotnym pytaniu „dlaczego?”. Metoda ta ma na celu znalezienie źródła drążonego problemu. Przykład zastosowanej metody „5 Whys” na podstawie awarii maszyny do obróbki drewna przedstawia rysunek 2.

Rysunek 2. Metoda "5 Whys"

Źródło: Opracowanie własne.

Następną z metod wykorzystanych w analizie ryzyka za pomocą RCA jest Diagram Ishikawy, zwany również diagramem Rybich Ości. Jest to strukturalna metoda polegająca na rozdzieleniu przyczyn wystąpienia zdarzenia na przyczyny głównej kategorii czyli znacząco oddziaływujące na zdarzenie(prezentowane za pomocą linii poziomych) oraz pod przyczyny, które są z nimi związane (linie ukośne). Główne kategorie przyczyn oddziaływujących na zdarzenie można podzielić na:
1. Wyposażenie, sprzęt, ekwipunek – np. komputery, samochody, maszyny, itp.;
2. Procesy lub metody – np. ogólnie przyjęte zasady, polityka, procedury, instrukcje, itp.;
3. Pomiary – Wytrzymałość materiałów, waga, siła, moc urządzeń, itp.;
4. Materiały – drewno, metal, beton, woda, gaz, itp.;
5. Środowisko – lokalizacja zakładu, temperatura, warunki klimatyczne, itp.;
6. Ludzie – pracownicy i ich zachowanie, pozycja zawodowa, sugestie, itp..

Proces analizy za pomocą diagramu jest bardzo podobny jak w przypadku analizy przyczyn źródłowych za pomocą metody „5 Whys”. Jedyna różnica polega na rozdzieleniu przyczyn powstania awarii na wiele różnych kategorii. Posługując się diagramem, trzeba odpowiedzieć sobie na pytania: „Co się stało?”, „Gdzie i kiedy doszło do zdarzenia?”, „Dlaczego tak się stało?” oraz „Ile i jakie zlokalizowano przyczyny powstania awarii?”. Na podstawie analizy odpowiedzi zostaje wyznaczony plan działania oraz termin jego realizacji. Graficzny szablon Diagramu Rybich Ości przestawia rysunek 3.

Rysunek 3. Diagram Ishigawy

: Źródło: International Standard IEC/FDIS 31010: Risk assessment techniques, 2009, s. 57

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Więcej w:

• BRC Global Standards: Understanding Root Cause Analysis, 13/06/2012;
• J. Rooney, L. Vanden Heuvel: Root Cause Analysis For Beginners, Quality Basic 2004;
• International Standard IEC/FDIS 31010: Risk assessment techniques, 2009;
• P. Janicki (wsp.): Metoda analizy przyczyn źródłowych w praktyce serwisowej maszyn elektrycznych – zagadnienia wybrane, Zeszyty Problemowe – Maszyny Elektryczne 2012, nr. 1(94).